Virusne okužbe pljuč pri otrocih

Pljučnica je najpogostejši vzrok smrti otrok do petega leta starosti, predvsem na račun velike umrljivosti v nerazvitih državah, kjer za pljučnico letno umre več kot dva milijona predšolskih otrok. V razvitem svetu je smrtnost zaradi pljučnice pod 0,1 odstotka. Definicije pljučnice so številne in raznolike, odvisno od ravni obravnave in razvitosti zdravstva. V nerazvitem svetu prevladuje definicija Svetovne zdravstvene organizacije (SZO), ki kot pljučnico definira vsako vročinsko bolezen s pospešenim dihanjem in kašljem ali z oteženim dihanjem pri otroku. V razvitem svetu zahteva diagnoza pljučnice vsaj za hospitalizirane otroke tudi rentgensko slikanje pljuč. Za ambulantno obravnavo je dovolj, da zdravnik s kliničnim pregledom ugotavlja znake prizadetosti pljuč.

Povzročitelji

V nekaterih skupinah otrok je povečano tveganje za pljučnico in tudi potek bolezni je pri njih praviloma težji. Mednje spadajo otroci s prirojenimi srčnimi hibami, kroničnimi obolenji pljuč, z astmo, živčno-mišičnimi obolenji, gastroezofagealnim refluksom, nedonošenčki in otroci z motnjo imunosti. Tveganje za pljučnico pri dojenčkih poveča izpostavljenost cigaretnemu dimu. Dokaz povzročiteljev pljučnice pri otrocih ni preprost in skoraj nikoli ni povsem zanesljiv, ker težko dobimo vzorec iz spodnjih dihal. Pri predšolskih otrocih so najpogostejši povzročitelji doma pridobljene pljučnice virusne okužbe, ki povzročajo celo do 60 odstotkov vseh pljučnic pri otrocih, mlajših od dveh let. Najpogosteje gre za okužbo z respiratornim sincicijskim virusom (RSV), ki pri dojenčkih povzroča predvsem bronhiolitis, po prvem letu pa se okužba z RSV pogosteje kaže kot pljučnica. Meja med obema obolenjema seveda ni ostra. Po pogostosti sledijo adenovirus, metapnevmovirus, humani bokavirus, virus parainfluence in influence. Pri nekoliko starejših otrocih so virusne pljučnice redkejše, kot povzročitelj pa prevladuje bakterija pnevmokok, proti kateri lahko otroke tudi cepimo. V državah, kjer je tako cepljenje že obvezno, se je kar močno zmanjšala pogostnost resnih bakterijskih pljučnic. Pri šolarjih je pogost povzročitelj pljučnic mikoplazma, ki je nekakšna znotrajcelična bakterija, značilne pa so tudi nekatere lastnosti virusnih okužb. Pri starejših otrocih so virusne pljučnice redke, z izjemo pljučnice, ki jo povzroča virus gripe. Virusni povzročitelji pljučnic so navedeni v tabeli.

Tabela: Virusni povzročitelji pljučnic pri otrocih in njihove značilnosti

Klinična slika

Za pljučnico ni značilnega simptoma ali znaka. Predvsem pri majhnih otrocih se lahko bakterijska pljučnica prve dni kaže samo s povišano telesno temperaturo, z neješčnostjo in razdražljivostjo. Tudi pri predšolskih otrocih je povišana telesna temperatura pogosto edini znak pljučnice. Kašelj se lahko pri bakterijski pljučnici pojavi šele po nekaj dneh.

Od vseh kliničnih znakov je za pljučnico še najznačilnejše pospešeno dihanje. Odsotnost pospešenega dihanja predvsem pri majhnih otrocih z veliko verjetnostjo izključuje pljučnico. Drugi znaki dihalne stiske (stokanje, širjenje nosnih kril, dihanje s pomožnimi mišicami, ugrezanje mehkih delov prsnega koša) in znižana vrednost vsebnosti kisika pri otroku z vročino so sicer precej zanesljivi, a ne prav pogosti znaki pljučnice. Otroci s pljučnico lahko navajajo tudi bolečine v prsnem košu, ki so praviloma odvisne od dihanja. Bolečina lahko sicer seva tudi v trebuh ali rame.

Rezultat kliničnega pregleda in osluškovanja pljuč pri otroku z bakterijsko pljučnico je pogosto normalen. Pri otrocih z virusno okužbo spodnjih dihal pa z osluškovanjem praviloma zaznamo bolezenske zvoke nad pljuči. Predvsem piski in (ali) poki nad obema pljučnima kriloma so značilnejši za virusne okužbe spodnjih dihal. V nasprotju z bakterijsko pljučnico je porast temperature pri virusni okužbi spodnjih dihal postopnejši, mrzlice ni, prisotni so tudi hkratni znaki okužbe zgornjih dihal (prehlad, vnetje žrela) in (ali) bolečine v mišicah. Otroci z virusno pljučnico kašljajo že na začetku okužbe.

Diagnosticiranje

Ker je za mikrobiološke preiskave zelo težko dobiti vzorec iz spodnjih dihal, je osnovna diagnostična metoda rentgenogram pljuč, na katerem so pri pljučnici vidna zasenčenja. Rentgensko slikanje pljuč pa ni potrebno v vsakem primeru. Tudi bakterijske pljučnice z lažjim potekom lahko zdravimo ambulantno. Brez rentgenske slike pljuč lahko v najboljšem primeru samo domnevamo, da ima bolnik pljučnico. Predvsem pri ponavljajočih se okužbah spodnjih dihal je treba pljučnico nujno potrditi tudi rentgenografsko. Upoštevati je treba, da rentgenska slika pogosto zaostaja za razvojem bolezni. V tem primeru je lahko ultrazvočna preiskava pljuč občutljivejša metoda za diagnosticiranje pljučnice.

Glede na rentgensko sliko pljuč lahko do neke mere sklepamo na vrsto pljučnice. Za bakterijsko pljučnico so značilna večja enostranska zasenčenja, za virusne pljučnice pa številna drobnejša in obojestranska zasenčenja.

Kontrolno rentgensko slikanje pri virusni pljučnici z ugodnim potekom večinoma ni potrebno. Pri tem je treba poudariti, da kašelj po pljučnici traja praviloma nekaj tednov, pri določenih virusnih povzročiteljih pa tudi dlje.

Krvne laboratorijske preiskave slabo ločijo virusno pljučnico od bakterijske, vsakemu bolniku pa izmerimo nasičenost hemoglobina s kisikom (SpO2). Pri težje potekajočih pljučnicah, ki zahtevajo bolnišnično zdravljenje, je treba opraviti tudi mikrobiološke preiskave za ugotovitev povzročitelja. Bakterijske povzročitelje iščemo v krvi in izpljunku. V zadnjem času dokaj uspešno dokazujemo tudi virusne povzročitelje in mikoplazmo, in sicer iz brisa (ali izpirka) nosno-žrelnega prostora. S tehnologijo pomnoževanja nukleinskih kislin (PCR) pravzaprav dokazujemo prisotnost genskega materiala posameznih virusov. S hitrim dokazom virusne okužbe se lahko izognemo nepotrebnemu antibiotičnemu zdravljenju.

Obravnava in zdravljenje

Pljučnico lahko glede na težo bolezni in druge okoliščine obravnavamo ambulantno ali bolnišnično, nekateri otroci pa potrebujejo tudi obravnavo v enoti za intenzivno terapijo.

Pri hospitaliziranih otrocih skrbimo za ustrezno tekočinsko, kalorično in elektrolitno bilanco. Redno merimo zasičenost krvi s kisikom. Če je prenizka, dovajamo kisik po nosnih katetrih ali maski. Če je treba, predpisujemo zdravila za zbijanje vročine. Otroci, ki so v izrazitejši dihalni stiski, prejemajo tekočine z infuzijo, da se izognemo zatekanju v pljuča pri požiranju. Fizioterapija prsnega koša pri pljučnici ni potrebna, seveda pa se izogibamo tudi zdravilom proti kašlju in za kašelj. Otroci, pri katerih je pljučnico verjetno povzročil virus, prejemajo samo prej navedeno terapijo. Izjema je pljučnica v sklopu gripe, za katero obstajajo protivirusna zdravila (Tamiflu).

Kadar klinična slika in preiskave nakazujejo bakterijsko pljučnico, je treba predpisati še antibiotično terapijo. Pri začetni izbiri antibiotika upoštevamo starost ter epidemiološke, klinične in rentgenografske podatke. Za zunajbolnišnično zdravljenje lažjih (verjetno) bakterijskih pljučnic predpišemo penicilin (Ospen) ali amoksicilin (Hiconcil). Šolarjem, pri katerih sklepamo, da imajo pljučnico, ki jo je povzročila mikoplazma, predpišemo makrolidne antibiotike (Sumamed, Macropen, Fromilid). Bakterijsko pljučnico brez zapletov zdravimo od sedem do deset dni, kar velja tako za bolnišnično kot tudi za ambulantno zdravljenje.